2020-2021寒假莆田十中返校健康登记卡
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】【发布时间：2021-01-31】 【作者：管理员/来源： 本站】 【阅读：次】
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| 2020-2021寒假莆田十中返校健康登记卡 | | 姓 名 | | 出生年月 | | 身份信息 | 学生（ ）教师（ ）后勤人员（包括保安、生管、临时工、食堂从业人员、送货人员等）（ ）
校内建设工程务工人员（ ） | | 性 别 | | 籍 贯 | | 身份证号码 | | 班级/部门 | | | 监护人联系电话 | | 现住址 | | | 寒假是否离开莆田 | 是（ ）否（ ） | 所去地点 | | 返莆日期 | | | 返程是否从疫情高中风险地区（含旅途中转）入莆 | 是（ ）否（ ） | 交通方式 （请如实勾选） | 飞机（班次 ） 火车（车次 ） 汽车（发车时间 ）
自驾（车牌号 ） 其他（ ） | 是（ ）具体地点：具体到街道/社区及门牌号
| 现住址社区是否有确诊病例 | 是（ ） 否（ ） | | 返程是否从疫情低风险地区（含旅途中转）入莆 | 是（ ）否（ ） | 交通方式 （请如实勾选） | 飞机（班次 ） 火车（车次 ） 汽车（发车时间 ）
自驾（车牌号 ） 其他（ ） | | 是（ ）具体地点：具体到街道/社区及门牌号 | 现住址社区是否有确诊病例 | 是（ ） 否（ ） | | 是否接触过 新冠肺炎相关人员 （请如实勾选） | 确诊病例 | 无症状感染者 | 疑似病例 | 密切接触者 | 高中风险地区人员 | 境外返莆人员
（含港澳台） | 有疫情高中风险
地区接触史人员 | 其他需要说明情况 | | 是（ ）否（ ） | 是（ ）否（ ） | 是（ ）否（ ） | 是（ ）否（ ） | 是（ ）否（ ） | 是（ ）否（ ） | 是（ ）否（ ） | | | 开始观察日期 | 2021年 月 日 | 结束观察日期 | 2021年 月 日 | | 本人返校前身体健康情况 | 观察日期 | 体温 | 是否有发热 干咳 乏力 咽痛 腹泻 呼吸困难等其他情况/前14天居住地有被隔离或者曾被隔离且未做过核酸检测 | 观察日期 | 体温 | 是否有发热 干咳 乏力 咽痛 腹泻 呼吸困难等其他情况/前14天居住地有被隔离或者曾被隔离且未做过核酸检测 | | 上午 | 下午 | 上午 | 下午 | | 月 日 | ℃ | ℃ | | 月 日 | ℃ | ℃ | | | 月 日 | ℃ | ℃ | | 月 日 | ℃ | ℃ | | | 月 日 | ℃ | ℃ | | 月 日 | ℃ | ℃ | | | 月 日 | ℃ | ℃ | | 月 日 | ℃ | ℃ | | | 月 日 | ℃ | ℃ | | 月 日 | ℃ | ℃ | | | 月 日 | ℃ | ℃ | | 月 日 | ℃ | ℃ | | | 月 日 | ℃ | ℃ | | 月 日 | ℃ | ℃ | | | 月 日 | ℃ | ℃ | | 月 日 | ℃ | ℃ | | | 月 日 | ℃ | ℃ | | 月 日 | ℃ | ℃ | | | 月 日 | ℃ | ℃ | | 月 日 | ℃ | ℃ | | | 月 日 | ℃ | ℃ | | 月 日 | ℃ | ℃ | | | 月 日 | ℃ | ℃ | | 月 日 | ℃ | ℃ | | | 共同居住家庭人员 | 关系 | 姓名 | 联系电话 | 是否疫情高中风险地区及境外旅居史 | 是否疫情高中风险地区及境外接触史 | 是否确诊病例、疑似病例 | 近一个月以来的疾病史 | 师生本人或师生共同居住的家庭成员中近21天内从疫情高中风险地区或境外入莆/前14天居住地有被隔离或者曾被隔离且未做过核酸检测的，要求全体师生共同居住的家庭成员在开学前向学校提供健康检测证明；开学后返莆的，须向学校及时提供核酸检测等健康检测证明。所有教职工开学时需提供健康码和行程码。学生提供健康码即可。 | | | | 是（ ）否（ ） | 是（ ）否（ ） | 是（ ）否（ ） | 是（ ）否（ ） | | | | 是（ ）否（ ） | 是（ ）否（ ） | 是（ ）否（ ） | 是（ ）否（ ） | | | | 是（ ）否（ ） | 是（ ）否（ ） | 是（ ）否（ ） | 是（ ）否（ ） | | | | 是（ ）否（ ） | 是（ ）否（ ） | 是（ ）否（ ） | 是（ ）否（ ） | | | | 是（ ）否（ ） | 是（ ）否（ ） | 是（ ）否（ ） | 是（ ）否（ ） | | | | 是（ ）否（ ） | 是（ ）否（ ） | 是（ ）否（ ） | 是（ ）否（ ） | | 本人承诺：我已如实逐项填报本《健康卡》，本人愿意承担因隐瞒或虚假填报健康信息引起的所有责任。 | 本人签名： | 监护人签名： | | 备注： | 1.本着对自己或他人负责的态度，务必认真如实填写。
2.家庭成员指寒假期间共同居住的家庭成员，含父母、夫妻、子女、兄弟姐妹，视自身具体情况如实填写。
3.自行打印按时填写，开学持本健康卡返校，确认健康方可进校。
4.返校当天上交，由班主任整理汇总后交学校保存。
5.所有人员均需填报入学前14天以来的体温记录，如返校时间延长请在自行插入行增加记录时间。
6.人员管控标准：①高风险地区：14天集中医学观察（期间2次核酸+1次抗体）+7天居家医学观察（期间单人单间、单独食宿、至少3人共同管理，解除前1次核酸检测），即14天+2核酸+1抗体+7天+1核酸。②中风险地区：14天居家医学观察（期间单人单间、单独食宿、至少3人共同管理，开展2次核酸+1次抗体），（即14天+2核酸+1抗体）。③低风险地区：无7天内核酸阴性证明的，入莆后开展1次核酸，并开展14天自我观察，在核酸阴性+健康绿码+身体正常情况下，可正常有序流动。
7.管控人员需提供7天内核酸检测阴性的报告单。严格落实疫情防控相关标准后方可返校到岗。
8.身体出现异常等情况要第一时间做好上报工作。 |
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秀屿公安备案35030502000133号